Selbsttest zur psychischen Befindlichkeit
(mit freundlicher Genehmigung des Forum für seelische Gesundheit)

Die Daten, die Sie in diesen Fragebogen eingeben, werden nicht über das Internet verschickt sondern auf Ihrem Rechner ausgewertet.

Der folgende Fragebogen enthält Aussagen über Beschwerden und Probleme, die bei vielen Menschen im Laufe des Lebens auftreten. Der Fragebogen ersetzt keine ärztliche Diagnose. Haben Sie jedoch Beschwerden, die der Fragebogen erfaßt, können Ihre Angaben die diagnostische Einordnung durch den Arzt erleichtern.

Geben Sie bitte an, ob die folgenden Aussagen auf Sie zutreffen. Denken Sie beim Ausfüllen daran, wie Sie sich während der letzten vier Wochen körperlich und seelisch fühlten und wie Sie Aufgaben im Alltag, im Beruf und im Umgang mit anderen Menschen bewältigten.

Da wir den Fragebogen anonymisiert, also ohne Erfassung persönlicher Daten, angelegt haben, sollten Sie ihn vielleicht ausdrucken, nachdem Sie ihn ausgefüllt haben. Bei Bedarf können Sie ihn dann später zu einer Besprechung mit Ihrem Arzt des Vertrauens mitnehmen. Das gleiche gilt auch für die Auswertung, die Sie nach dem Ausfüllen angezeigt bekommen.

Teil A

In der letzten Zeit fühle ich mich durch Probleme im Bereich Partnerschaft/Familie" belastet.
Ich habe finanzielle Sorgen, die mich belasten.
Ich bin mit meiner beruflichen Situation nicht zufrieden.
Ich habe gesundheitliche Probleme, die mich belasten.
In den letzten Wochen oder Monaten haben mich außergewöhnliche Ereignisse (z.B. Unfall, Todesfall) stark belastet.

Teil B

Ich fühle mich seil einiger Zeit traurig, niedergeschlagen oder deprimiert.
Ich habe den Eindruck, daß mein Gedächtnis nicht mehr so gut ist wie früher. Es fällt mir immer schwerer, neue Dinge zu behalten.
Wegen Alkoholkonsums habe ich manchmal Schwierigkeiten am Arbeitsplatz, in der Familie, mit der Polizei oder mit meinem Partner.
Ich mache mir oft viele Sorgen über die Dinge des täglichen Lebens - und zwar mehr als es die meisten Menschen in der vergleichbaren Situation getan hätten.
Ich habe den Eindruck, dass mich andere Leute verfolgen oder mir nachspionieren oder mit mir Experimente machen.
Ich habe seit längerer Zeit weniger Interesse oder Freude an Aktivitäten, die mir normalerweise Spaß machen.
Ich muß bestimmte Handlungen mehrmals wiederholen, obwohl mir der Zeitaufwand dafür deutlich übertrieben scheint. z. B. Dinge im Haushalt kontrollieren, Sachen ordnen oder Schmutz beseitigen.
Ich habe das Gefühl, dass mir andere Leute etwas antun wollen oder sich gegen mich verschworen haben.
Ich höre Geräusche oder Stimmen, die andere nicht hören können.
Ich leide manchmal unter plötzlichen und unerwartet auftretenden Angstzuständen oder "Angstattacken", bei denen ich mich sehr beklommen und verschreckt fühle.
Ich habe Schuldgefühle wegen meines Alkoholkonsums oder bin verärgert darüber, dass es mir schwerfällt, auf Alkohol zu verzichten.
Ich glaube, dass meine Gedanken von anderen beeinflusst, gelenkt oder gelesen werden.
Ich leide oft unter Gedanken oder Vorstellungen, die sich mir wie ein Zwang aufdrängen, und die ich nicht unterdrücken kann, obwohl sie mir unangenehm oder unsinnig erscheinen
Ich habe Visionen, sehe ungewöhnliche Dinge; ich erhalte Botschaften über Radio. Fernsehen oder Zeitung, die an mich persönlich gerichtet sind.
Ich habe manchmal an den Tod gedacht, oder daran, tot zu sein.
Ich habe oft große Angst vor Situationen, von denen ich glaube, daß mir dort etwas Peinliches oder Beschämendes passieren könnte. So fürchte ich mich z.B. davor, mich zu versprechen, etwas Lächerliches zu tun, beim Schreiben zu zittern oder in Gegenwart anderer zu essen oder zu telefonieren.
Nach der Meinung meiner Mitmenschen habe ich mehrmals Zuviel Alkohol oder mehr Alkohol als zuerst beabsichtigt getrunken.
Ich habe mehrmals irgendwelche Beruhigungs- oder Aufputschmittel oder Drogen (wie Haschisch, Kokain, Ecstasy oder andere) genommen.
Obwohl andere Leute sagen, ich sei zu dünn, fühle ich mich zu dick. Ich habe immer wieder richtige "Fressanfälle".
Ich habe täglich mindestens 1,5 l Bier oder 0,75 l Wein (Männer) bzw. 1 l Bier oder 0,3 l Wein (Frauen) getrunken.
Ich leide unter verschiedenen körperl. Beschwerden und machte mir viele Sorgen um meinen Gesundheitszustand.

Teil C

In diesem Abschnitt werden verschiedene körperliche Beschwerden beschrieben, die viele Menschen irgendwann einmal betreffen. Einige dieser Beschwerden können auch in Zusammenhang mit psychischen Problemen auftreten. Bitte überlegen Sie, ob die genannten Beschwerden in den letzten vier Wochen bei Ihnen aufgetreten sind.
Ich leide häufig unter Magenschmerzen oder Übelkeit oder muß mich oft übergeben.
Ich habe oft Rückenschmerzen.
Ich habe oft Kopfschmerzen.
Meine Muskeln sind oft verkrampft oder verspannt.
Ich habe häufig Schwindelgefühle.
Ich habe starke Menstruationsbeschwerden oder Menstruationsunregelmäßigkeiten.
Ich habe oft Herzrasen oder Herzklopfen.
Ich leide oft unter Atemnot oder Kurzatmigkeit.
Ich habe oft Schmerzen in der Brust.
Ich leide immer wieder unter Schlafproblemen (z.B. Einschlafstörungen, zu frühes Aufwachen am Morgen, wiederholtes nächtliches Aufwachen, zu lange Schlafdauer).
Mein Appetit, bzw. mein Gewicht hat sich auffallend verändert.
Ich habe häufig Schmerzen oder Probleme beim Geschlechtsverkehr.
Ich fühle mich oft müde oder schlapp.
Ich leide oft unter Schmerzen in den Armen, Beinen oder Gelenken.
Ich zittere oft oder leide immer wieder unter Schweißausbrüchen.
Ich leide oft unter Völlegefühl, Blähungen, Durchfall oder Verstopfungen.

Teil D

Dieser Teil ist nur dann auszufüllen, wenn Sie in Teil A, Teil B oder Teil C Probleme oder Beschwerden angegeben haben.

1. Wie lange bestehen die von Ihnen genannten Probleme oder Beschwerden bereits?
weniger als eine Woche ein bis zwei Wochen
zwei bis vier Wochen mehrere Monate

2. Wie stark sind die folgenden Bereiche durch Ihre Beschwerden beeinträchtigt?
Kreuzen Sie bitte diejenige Ziffer an, die am besten Ihre gegenwärtige Situation beschreibt.

a) Arbeit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
gar nicht
leicht
mäßig
deutlich
sehr stark

b) Gesellschaftsleben/Freizeit (z.B. Feiern, Ausflüge, Besuche, Unterhaltungen)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
gar nicht
leicht
mäßig
deutlich
sehr stark

c) Familienleben, Haushaltsverantwortungen (z.B. Haushaltsführung, Einkaufen usw.)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
gar nicht
leicht
mäßig
deutlich
sehr stark